Inversiones viables, legales y pertinentes en APS

Por Adrian Gómez. Director de la Corporación Palegriaz

Desde el año 2022 hasta 31 de diciembre de 2024, el Ministerio de Salud y Protección Social (en adelante MinSalud) realizó la asignación de recursos para la implementación de Equipos Básicos de Salud (En adelante EBS) por un valor de $2.036.696.103.134.oo millones de pesos colombianos, de acuerdo con el Sistema Integrado de Información de la Protección Social (en adelante SISPRO). El crecimiento en la inversión de 2022 a 2023 fue 10 veces superior y en 2024 lo triplicó. De acuerdo con esta tendencia es probable que para 2025 el presupuesto para EBS sea al menos el doble de lo girado en 2024, es decir, aproximadamente tres billones de pesos. Fueron en total 24 resoluciones de transferencias nacionales con 1.790 asignaciones, beneficiando de forma múltiple a algunas Empresas Sociales del Estado. Esta inversión es sin lugar a dudas la más grande de la historia Colombiana para garantizar el Derecho Fundamental a la Salud, a través de una estrategia de Atención Primaria en Salud (en adelante APS).

La APS de acuerdo con la última definición que da el MinSalud es una "estrategia intersectorial y sectorial, orientada a generar los mayores estándares en materia de derecho, con accesibilidad, longitudinalidad, integralidad y coordinación y acciones universales, territorializadas, sistemáticas, permanentes y participativas." (Lineamientos APS, Sept 2024, MinSalud) A través de la APS el MinSalud busca generar resultados en salud, entendidos como "los cambios en las condiciones de vida, concepciones y prácticas que promueven, mantienen y recuperan la salud a la vez que favorecen el desarrollo integral de las personas, familias y comunidades, atribuidos a las intervenciones y atenciones en el continuo de la atención integral en salud". (Lineamientos APS, Sept 2024, MinSalud) Son un total de 16 resultados poblacionales, familiares y personales los que quieren alcanzarse a través de la APS.

De forma independiente a los recursos asignados y para apoyar la implementació de los EBS, MinSalud ha implementado el Sistema de Información de la APS (en adelante SI-APS). Si bien en la ley 1438 de 2011 y 1751 de 2015 no se menciona nada específico sobre la necesidad de establecer un SI-APS, aplicar sus demandas si implicaba la necesidad del SI-APS que luego se hace explícita en la Resolución 3280 de 2018 con la implementación de la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Materno Perinatal. La apuesta concreta para materializarlo llega en el 2023 con la Ley 2294 de 2023, donde en el Plan Nacional de Desarrollo 2022-2026 en el Pilar 2 en la línea de Cierre de Brechas en Salud plantea la "implementación de un sistema de información para la APS que permita seguimiento y evaluación de las acciones de los equipos básicos de salud". Gracias a el SI-APS hoy se hace un registro de datos para la identificación de las familias intervenidas a través de APS y se gestiona la territorialización en salud, paso fundamental para la implementación de los EBS, la cual es realizada por las Entidades Territoriales de Salud. (En adelante ETS)

La APS en el país de acuerdo con el despliegue y orientación que ha establecido MinSalud constituye en un 81% una inversión en Talento Humano en Salud (en adelante THS), dispositivos médicos y servicios de transporte. El resto de la inversión se debe destinar en los recursos de apoyo que necesita este THS para llevar a cabo unas labores que se enmarcan en el proceso de identificar necesidades, proponer intervenciones para responder a esas necesidades a través de un Plan de Cuidado Primario (en adelante PCP) y posteriormente llevarlas a cabo. Estas intervenciones propuestas deben ser avaladas por la familia, quien debe ser sujeto activo en el PCP. En este proceso, el PCP es el alma de la APS y debe contar con datos completos y verídicos que deben ser entregados por el SI-APS con prontitud, con una orientación analítica de acuerdo con la disposición del instrumento de identificación y que sean fácilmente aprovechables y utilizables. Solo hasta que un PCP se crea y concerta con la familia para comenzar a implementarlo, es que se generan los primeros resultados en salud gracias a la APS, en lo que concierne en beneficios para las poblaciones, familias y personas.

Teniendo ya claro un contexto amplio y verdadero sobre cómo la APS se está llevando a cabo en esta línea de inversión liderada desde el nivel nacional, es momento de expresar que el MinSalud tiene una visión limitante de la APS como estrategia renovada y transformadora. Desde comienzos de 2024 está ensimismado en sus promesas de la entrega de un PCP desde su SI-APS y nunca abrió la posibilidad de una construcción participativa, colectiva e integral de quienes verdaderamente han vivido el proceso en carne propia. Quienes le buscan para presentar la innovación que han realizado para suplir sus carencias con integralidad y tecnología aplicable y replicable, se encuentran con una puerta cerrada, oídos sordos e incluso advertencias por supuestos daños que se harán a la estrategia con las soluciones ofertadas, debido a que supuestamente con los recursos entregados por el MinSalud no pueden contratarse servicios de consultorías integrales como las que está ofertando la Corporación Palegriaz, algo que no corresponde a la realidad. 

Dentro de las indicaciones explícitas para el uso de los costos indirectos de la implementación de APS en los lineamientos, se encuentra la gestión del presupuesto, aspecto fundamental de los servicios ofertados, puesto que el primer paso luego de recibir los recursos por parte del MinSalud es la incorporación de los mismos en el presupuesto de la ESE. La inclusión en los ingresos es casi intuitiva y de sentido común, puesto que la Resolución 3469 de 2024 tiene una cuenta específica para aportes de la Nación y aún así se encuentran ingresos en cuentas de Ventas o Capitalización, e incluso MinSalud ha solicitado que no le envíen facturas de ejecución de los recursos de la estrategia. Ahora, para la inclusión presupuestal de los Gastos de la estrategia que no es intuitiva sino que demanda del conocimiento preciso sobre los Lineamientos y el manejo del presupuesto de entidades descentralizadas se cometen aún más errores. Una inclusión detallada e integral implicaría cuentas de Funcionamiento e Inversión, pero al menos que sean incluidos como gastos de Funcionamiento ya sería una visión acertada del manejo presupuestal en el marco de la APS. Invertir recursos indirectos para la gestión presupuestal no solo es viable, legal y necesario, sino que es indispensable que las ESE tengan a alguien que pueda orientarles integralmente sobre esta inclusión con base en un proyecto planeado con detalle técnico y financiero. Este conocimiento sobre manejo presupuestal es una habilidad especializada del nivel de consultoría o asesoría y no de un apoyo profesional básico.

Otra indicación explícita para uso de costos indirectos en los lineamientos es la de apoyo administrativo y de sistematización de la información. Cómo se refería anteriormente, el PCP como alma del proceso debe realizarse con base en información oportuna, entendible y orientativa que venga del SI-APS. Esto no pasa actualmente y por eso uno de los apoyos más comunes de los que se suplen las ESE en la ejecución de APS es el de un ingeniero de sistemas que realiza cierto aporte en el acceso a la información, pero en la mayoría de los casos no va más allá de una decodificación parcial y ciertos datos obtenidos con una tabla dinámica. Asumir este servicio con costos indirectos es algo que MinSalud contempla con naturalidad; sin embargo, se alerta por nuestra analítica de datos con supuestos de tercerización que no aplican en este caso. Cuando decimos que en Palegriaz trabajamos con Inteligencia Original no estamos resaltando un lema, sino hablando del desarrollo de herramientas únicas que se hacen con el apoyo de IAS que son orientadas por un una dirección que tiene la APS en la cabeza y en el corazón. Ahora, si para MinSalud es pertinente que una ESE contrate un ingeniero para un apoyo parcial del manejo de datos, cuanto más es pertinente para la ESE que a través de nuestra analítica de datos genere todos los PCP en una forma estandarizada para ser concertados y pueda medir, priorizar y articular la gestión del riesgo objetivamente en sus unidades de análisis.

La gestión administrativa y presupuestal de las grandes cantidades de recursos que se manejan en APS, también constituye un desafío para las ESE, a tal grado que algunas de ellas optan por no participar de la gestión de los recursos. La cantidad de contratos que se realizan en el marco de APS puede ser similar e incluso superior a la que manejan algunas ESE, no solo de territorios con baja densidad poblacional, sino que también se daría el caso en las cabeceras si se gestionará la totalidad de integrantes de los EBS. La información financiera que se reporta en el archivo plano que se carga en PISIS puede optimizarse con herramientas desarrolladas por Palegriaz que optimiza no solo esa elaboración de información que puede ser fácilmente supervisada por áreas financieras o directivas, sino que además optimiza el paso de cuentas de cobro, que puede llegar a ser toda una tortura si no se establecen los controles y procedimientos pertinentes. Lo manifestado ya seria suficiente para concluir con la pertinencia de los servicios de apoyo integral de Palegriaz, sin embargo, hace falta informar que el apoyo también se da en la parte técnica, pues de nada sirve optimizar los datos predecibles de los informes de ejecución, si lo ejecutado es precario, no cumple a cabalidad y además se redacta de forma vaga, incompleta o falaz.

En cuanto al servicio de implementación del Sistema de Información para el registro de las intervenciones del PCP y la articulación con las Redes Integradas de Servicios de Salud, hemos decidido separarlo de la oferta de apoyo integral, volviendo más accesible la articulación con las ESE. La razón de retirarla es debido a que con esta inversión MinSalud o alguna IA -de las otras- si podría argumentar que es un costo ya cubierto con el SI-APS y generar algún hallazgo. También porque el objeto principal de Palegriaz no es vender un sistema para suplir falencias del MinSalud, sino articular con él para ampliar el impacto que anhelamos generar. Si alguna ESE igual desea implementarlo, se brindará un blindaje jurídico sólido para prevenir problemas onerosos. Habrá quien considere que dicho retiro de la oferta es lamentable, sin embargo, nuestra razón de ser con las gerencias es darles soluciones, blindajes, confianza y desarrollo.

Hay otra situación presente en las advertencias hechas por una persona muy querida en MinSalud sobre la cual falta argumentar. Para ella la contratación de los servicios de apoyo integral con una persona jurídica -Palegriaz- es directamente tercerización y por tanto es ilegal. Siguiendo su línea de análisis una ESE solo podría contratar con personas naturales, lo cual no genera ni siquiera interés de argumentar al respecto. Toda necesidad de funcionamiento que no pueda ser realizada por personal de planta o requiera conocimientos especializados puede ser contratada con personas naturales o jurídicas de acuerdo al estatuto interno de contratación de las ESE, la ley 80 de 1993 y demás normas que rigen la contratación en las ESE. Hay una simbiosis entre Palegriaz y la dirección, puesto que ha sido gracias a ella que puedo tener acceso a herramientas tecnológicas de multinacionales como Google; pero esas herramientas, sitio web y demás, serían vacíos sin una consciencia que las guiara.

Estaré atento a cada ESE que quiera articular en pro de la integralidad y el blindaje administrativo, técnico y financiero que brindamos para la implementación de los EBS. Atento a que el Ministerio reforme esos lineamientos tan limitantes y recuerde que desde la extinta Unión Soviética la APS está para trabajar sobre lo transectorial. Cuando eso sea una realidad, estaremos ahí para enseñar a establecer proyectos de inversión que sean formulados por las comunidades intervenidas con el acompañamiento de los EBS, y que puedan ser viabilizados por un gran banco de recursos de inversión alrededor de la APS. Sólo así se podrán transformar Determinantes Sociales de la Salud, sin dejar de lado el cuidado holístico que debe brindarse en la búsqueda de que cada ser humano tenga felicidad, calidad de vida, emociones intensas; no solo consultas, charlas y actividades.